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「pastelnet」申込みフォーム

pastelnetインターネット接続サービス(ダイヤルアップIP接続サービス)の申し込みをご希望の方は以下のフォームをご利用ください。


●お申し込み種別

 電話網型ダイヤルアップIPサービス(33、600bps):モデム用
 INS64型ダイヤルアップIPサービス(57、600bps):TA用


●お申し込み者

 個人利用
 お名前  :
 年齢    :
 〒     :
 ご住所  :
 電話番号 :
 FAX    :
 ご紹介者 :


 法人利用
 会社名   :
 部署     :
 管理者名  :
 〒      :
 ご住所   :
 電話番号  :
 FAX     :
 追加アカウント :
 ご紹介者  :

 ご請求先:
 同上
 下記

 請求先住所:


 ●お申込日:年  月  日     ご利用開始日:年  月  

 ●希望ID:

  3文字以上、8文字以内のアルファベットまたは、数字の半角。)
  先頭文字はアルファベットをご使用ください。
  大文字、小文字の区別をはっきりとしてください。
  (ただし、第1希望で、大文字にしたものを第2、第3希望で小文字とかはできません。)
  電子メール用のIDになります。
  ID決定後の変更はできません。

   第1希望:
   第2希望:
   第3希望:

 ●パスワード:

   (3文字以上、14文字以内のアルファベットまたは、数字の半角。)
   氏名、ユーザID、生年月日、電話番号等は避けてください。
   パスワードは、変更できます。
   大文字、小文字の区別をはっきりとしてください。

   パスワード:

 ●お支払い方法:   「年間接続料お支払いの場合」
  銀行振り込み
   あさひ銀行 青山支店 普通口座 1093482 パステルネット 宛て
  郵便局振り込み
   00180−4−165290

  「月間接続料お支払いの場合」
  クレジットカード(個人利用のご本人様のご名義に限ります。)
     NICOS    JCB     UC   VISA   MasterCard
  *会員番号、有効期限につきまして、お申込後に確認させていただきます。

 ●サポート時の参考にさせていただくため、アンケートにお答えください。
  「ハードウェア」
   メーカー    機種 
   メモリ  Mbyte   HDD Mbyte

   OS     Windows3.1   Windows95/98   Mac  Unix  その他 
   ブラウザ  Netscape InternetExplorer その他
   モデム等  モデム、機種  速度  bps
   TA      モデム、機種  速度  bps
   パソコン歴 
   入会しているもの NIFTY-Serve PCVAN   People   ASCIInet
               インターネット 会社 個人

 ●pastelnetをどこでお知りになりましたか。
  知人  DM   NIFTY   internet    雑誌 
  その他 

 ●ご意見、ご質問がございましたら、お書きください。


   


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